Як пережити медичну реформу. Ч.1

Серед громадья анонсованих владою "радикальних реформ", без сумніву, найважливіше місце займає медична. Те, що її вдасться "продавити" - також сумніву не викликає. Ось уже і головний медреформатор, нехай і з дипломом економіста, а не лікаря, Ірина Акімова в ефірі "Свободи слова" проникливо розповідає, як у розмовах з громадськістю медичної і не дуже знаходить підтримку своїм задумам. І якось навіть не хочеться намагатися звинувачувати заступник голови Адміністрації Президента в, гм, деякому перебільшенні. І правда - хіба так вже важко знайти серед сотень тисяч українських медиків тих, хто завжди і при всіх режимах готовий був "вставати під козирок" і висловити будь-яким починанням цих режимів повний "одобрямс"? Тим більше, серед адміністраторів, організаторів охорони здоров'я, трясущихся за свої крісла, як "осикові листя" - особливо в умовах "кадрової чехарди" останнього часу.

На "громадськість" теж мало надії. Схоже, істеблішмент даром був обережним, починаючи реформу медицини у вигляді якогось "експерименту" (на людях?) - В обраних трьох регіонах України. Лікарні і штати безжально перепрофілюють і скорочують, збільшуючи відстані до них для громадян часом до сотні кілометрів - але про масові протести щось не чутно. І медиків, традиційно інертних, не в приклад, скажімо, вчителям - і населення. Якщо, звичайно, не вважати сотні-другої бабульок, готових підписати "чолобитну" з слізним проханням не закривати районну або дільничну лікарню, призначену на заклання в ім'я реформи госпітальних округів.

Ну так що ці бабульки значать для наших політиків? Вимруть раніше - менше пенсій платити доведеться, величезна економія для держбюджету. Тим більше, з відміною політреформи на виборах до Верховної Ради за партійними списками обиратиметься тільки половина депутатів - решта по мажоритарних округах. Ось і будуть люди, незважаючи на всі невдоволення реформами, голосувати за "хороших людей і міцних господарників", які обіцяють там дорогу заасфальтувати або в школі дах полагодити. Ну а те, що ці "просто хороші люди" з імовірністю 99,9% поповнять проурядова більшість у парламенті, незалежно від реального розподілу симпатій виборців - хто ж про це думає? Відповідно, і боятися влади невдоволення громадян досить безглуздо - за нинішньої виборчої системи їй треба дуже постаратися, щоб втратити "контрольний пакет" депутатів. А, значить, "непопулярні реформи" триватимуть і далі.

Все частіше про реформи медицини говорять і в столиці. Хороший аналіз новацій київської влади дано у статті "Сімейна медицина: як не створити колоса на глиняних там робиться акцент виключно на сімейній медицині - і лише побіжно згадується про інші аспекти запланованої медреформи. Тим більше, що чисто формально, старт їй в Києві ще не дано - так що мерія будує мережу сімейних лікарів на додаток, а не в заміну існуючої моделі. Будує, до речі, досить неквапливо - за нинішній рік планується відкриття всього-сотні амбулаторій сімейної медицини. При найменшому навантаженні на одного "сімейного лікаря" у півтори тисячі чоловік ця сотня амбулаторій здатна обслужити максимум півтораста тисяч осіб - що в 20 з гаком разів менше поточного населення Києва. Ну, нехай навіть під "амбулаторією" буде матися на увазі кабінет з двох лікарів, найчастіше сімейної пари - все одно, такими темпами столиця буде забезпечена даною формою медичного обслуговування в кращому випадку років через 10.

Але все одно, при нинішньому розкладі, жителям столиці, який отримав "сімейних лікарів", що приймають, як правило, в перебігу декількох хвилин ходьби від місця проживання (зазвичай - в одному з під'їздів багатоквартирного будинку) можна буде тільки позаздрити. Адже це дуже зручно - мати під боком практично того ж "дільничного", та ще готового надати цілодобову допомогу на відміну від "ненав'язливого сервісу" "Швидкої" і "швидкої"! Ну а у випадку більш серйозних захворювань можна звернутися і в поліклініку, до "вузькому" фахівця.

"Безкоштовний сир" сімейної медицини.

На жаль, дана модель, як перевага, збережеться лише короткий час. Як тільки центральна влада дасть відмашку на перехід до нової медичної моделі (орієнтовно - після парламентських виборів осені 2012 року) - 75% поліклінік, що підлягають "оптимізації" миттю перейменують в "центри первинної медико-санітарної допомоги". А на кабінетах як колишніх "дільничних", так і "вузьких" спеціалістів з'являться таблички з написом "сімейний лікар". Так що єдиним зручністю контингенту, що обслуговується в "сімейних" амбулаторіях буде лише близькість розташування останніх до місця проживання.

А так, що пацієнти сімейних лікарів, які беруть у поліклініках (пардон - "центрах"), що відвідувачі сімейних амбулаторій - до ЛОРа, невропатолога, хірурга та іншим "спецам" просто так, "з вулиці" не зможуть потрапити в принципі. Хіба що лише за напрямом "семейникам" - якщо, звичайно, лікар (а не пацієнт) вважатиме цей напрямок необхідним. Адже розумні дядьки і тітки з МОЗ, Адміністрації Президента та інших східних установ давно вирішили, що в послугах "вузьких фахівців" потребує максимум 5% хворих - інших можуть лікувати фахівці "широкі".

Якими будуть ці "широкі лікарі" - питання інше. Так, останні 20 років підготовка фахівців у медвузів ведеться без формальної попередньої спеціалізації хоча б по лінії педіатрів, терапевтів, акушер-гінекологів та хірургів - як за часів СРСР. Реально, випускники, працюючи в лікарнях лікарями-спеціалістами вже через кілька років забувають більшу частину знань "не свого" профілю. Про це, до речі, прекрасно знає Міністерство охорони здоров'я, забороняючи приймати на роботу лікарів, які не працювали за своєю спеціальністю більше 3 років без місячної "стажування" під керівництвом досвідчених фахівців. Або навіть курсів Інституту удосконалення лікарів, якщо така перерва склав більше 5 років.

Зауважимо, мова йде про лікарів, таки мали практичний досвід з обраної спеціальності. А майбутні "семейники" не матимуть такого досвіду в принципі - як мінімум, по більшості тих спеціальностей, які вони зобов'язані будуть "перекривати" в силу свого нового статусу. Адже хоча медвузів України і випускають в рік близько 10 тисяч осіб - але всього 4 тис за держзамовленням. Сподіватися на те, що "контрактники" будуть добровільно йти працювати "фельдшерами з лікарським дипломом", в сімейні лікарі, досить безглуздо - їх амбіції такої некваліфікованої роботою не задовольниш. Та й з решти 4 тисяч на рік добре, якщо половина доїде до лікарень - а не поклавши диплом у скриню, стане шукати місце роботи з менш злиденною зарплатою. А дефіцит лікарів в країні нині - 25%, 46 тисяч осіб, з урахуванням працюючих пенсіонерів - 92 тисячі. Тобто, реально заповнити вакансії сімейних лікарів можна лише наспіх переучених "спецами"

Звичайно, уривчасті знання колишнім терапевтам, окулістів, хірургів, "розжалуваним" в "сімейні лікарі" на одно-двотижневих циклах чотиримісячних курсів удосконалення, дадуть. Типу там лекції прочитають, семінари проведуть, в палати до хворих "на екскурсію" зводять. Після чого, з почуттям виконаного обов'язку, нібито "навчених" докторів кинуть у вир "земської медицини" - лікувати все і вся. Ну а досвід - він же з практикою приходить. На жаль, дорогою ціною "проб і помилок" - недарма медики з інститутської лави знайомляться з "чорною" приказкою "у кожного хорошого лікаря є своє кладовище". Ну, може, і не кладовище - але пам'ять про лікарські помилки, так точно.

Але коли працюєш хоча б кілька років - ця пам'ять допомагає уникнути їх знову. А при зміні спеціальності період накопичення цього неминучого, але малоприємного для пацієнтів "банку" знову починається "з нуля". І триває тим більше, чим більше різних хвороб доводиться лікувати. Якщо окуліст, наприклад, дивиться очних хворих кілька десятків щодня - а сімейний лікар, максимум, один-два на тиждень - через скільки часу останній знайде справжню впевненість у цій галузі? Навіть при простих випадках - не кажучи вже про тих, що чреваті сліпотою?

Назад, в "земство".

Звичайно, "добре інструктував" ЗМІ, "організатори охорони здоров'я" та політики зразка Ірини Акімової проводитимуть масовану кампанію з пропаганди "передового західного досвіду" у реформуванні охорони здоров'я. Тим більше, що особисто їх ця реформа не торкнеться - якось важко уявити, щоб пацієнтам Феофанії довелося б канючити у свого "сімейного лікаря" напрям до гінеколога, кардіолога або хірурга. Чуття підказує, що при появі відповідних проблем VIP-хворі будуть відразу йти до потрібних фахівців безпосередньо.

Насправді ж, цей "передовий досвід" є всього лише жалюгідною "римейком" досягнень дореволюційної Росії в "земської" медицині. Дійсно, в рамках ринкової економіки забезпечити населення безкоштовними вузько-спеціалізованими лікарями практично непід'ємно для бюджету - їм же доведеться платити дуже хороші гроші, яких державі завжди не вистачає. Інша справа - СРСР, де фахівців з вищою освітою стали випускати в кілька разів більше, ніж раніше - заодно встановивши їм жалюгідні оклади в половину ставки робітника хлопчини після ПТУ. Однак для населення це був справжній прорив, неперевершений досі в країнах з іншими моделями охорони здоров'я - звичайно, для тих, хто віддає перевагу "безкоштовне". Ті, хто готовий платити гроші лікарям безпосередньо (або купити хорошу, а не стандартну медстраховку) в західних країнах давно звертаються до вузьких спеціалістів - будь то "приватникам" або працюють у великих центрах.

Так, повністю спеціалізована медицина "оптимізаторами" не відміняється. Просто доступ до неї буде максимально утруднений. І чисто технічно - скорочені в 3-4 рази кадри "вузьких" спеціалістів не зможуть брати колишнє кількість потребують їхньої допомоги просто фізично. І адміністративно: "сімейним лікарям" напевно будуть спущені директиви, щоб вони, не дай Бог, не перевищували взяту "від ліхтаря" (і зарубіжного досвіду) цифру в 5% нібито тільки й потребують допомоги "спеців" - виписуючи "зайві" напряму в поліклініки, щоб уникнути стягнень.

І, головне - економічно. Вже років 15 у "верхах" охорони здоров'я витає людоїдська по суті ідея зробити "первинна ланка" лікарів номінальними "розпорядниками коштів", що виділяються на медицину. Тобто, переводячи на нормальну мову, за кожну "зайву" зовнішню консультацію, сімейний лікар буде недоотримувати з бюджету асигнування на себе коханого. Звичайно, є "клятва Гіппократа", просто людська совість, затьмарюване усвідомленням того, що патологія того чи іншого пацієнта виходить за рамки твого досвіду. Але з іншого боку - у докторів теж є сім'я, діти, яких треба годувати. А ускладнення у хворих через нестачу кваліфікації, звичайно, можливі - але не обов'язкові же? На худий кінець - колеги завжди прикриють, та й керівництво, виконуючи "генеральний замовлення" влади на оптимізацію витрат, що не буде особливо "копати" у разі зростання негативу. Адже відомо - "ліс рубають - тріски летять".

Звичайно, через кілька років ситуація дещо стабілізується. І "ведмедя можна навчити їздити на велосипеді", а тим більше, лікаря - лікувати "всіх потрошку". Якість, звичайно, буде все одно не ахти, на рівні грамотного фельдшера в глухому селі - але самі грубі "ляпи", чреваті інвалідністю або навіть смертю стануть відносно рідкісні. Питання тільки в тому, що вчитися новоспечені "сімейні лікарі" - причому в масовому порядку - будуть на нас з вами. Частково це можна порівняти з ситуацією, як якби досвідчені доктора в одночас зникли з усіх лікарень - поступившись місцем "зеленим" випускникам медвузів. Останні, звичайно, потім теж стали б досвідченими, але про "ціну" цього - дивись вище.

Взагалі, люди у нас дуже терплячі - і на барикади через медичних негараздів навряд-чи підуть. З іншого боку - значна їх частина готова (коли "клюне смажений півень") на значні зусилля, якщо хвороба торкнулася їх особисто, або рідних. Чи можна якось вийти з нав'язаної реформаторами медицини моделі, коли новоявлені "семейники" будуть "набивати гулі" на громадянах, з найменшими втратами - уникнувши долі "піддослідних кроликів"? Про це - в продовженні статті.