У черзі за життям. Чому Україна досі в аутсайдерах із пересадки донорських органів
Минулий рік можна сміливо назвати відродженням трансплантології в нашій країні – за даними Українського центру трансплант-координації, у 2021-му проведено 313 операцій із пересадки органів, із них 32 – з пересадки серця. У МОЗ сміливо заявили, що це більше, ніж за всі роки незалежності України. Торік вітчизняні медики вперше пересадили серце дитині та легені 59-річному чоловіку, а від нерідного донора – печінку та кістковий мозок.
Однак такі успіхи і близько не можуть задовольнити потреби близько 5 тисяч українців, які щороку, за даними МОЗ, потребують пересадки органів. Для порівняння: в Іспанії за 2020 рік виконано близько 4,5 тисяч трансплантацій. Таку ж кількість операцій проведено позаминулого року й у Франції, як свідчать дані Глобальної обсерваторії донорства та трансплантації ВООЗ.
OBOZREVATEL розбирався, як працює галузь трансплантології в Україні та які проблеми ще потрібно вирішити, щоб досягти високих результатів у цій сфері.
По органи – за кордон
Ні для кого не є секретом, що ще 3-4 роки тому робити пересадку органів в інших країнах було звичайною справою для українців. За кістковим мозком ставали в листи очікування Іспанії, Ізраїлю, Туреччини, а за серцем, нирками, печінкою та легенями їхали переважно до Білорусі та Індії.
Проте вартість операцій із трансплантації органів за кордоном здебільшого непіднімна для середнього українця. "Орієнтовно середня ціна трансплантації нирки за кордоном становить 65 тис. доларів, кісткового мозку – 120 тис., серця – 100 тис., печінки – 135 тис.", – наводять цифри економісти Центру соціально-економічних досліджень CASE Україна.
Щоб такі операції були доступні пересічним громадянам, в Україні ще з 1992 року діє Державна програма лікування українців за кордоном. Скористатися нею може будь-який українець, у якого виникла потреба отримати той чи інший вид медичної допомоги, але її не можуть надати у вітчизняних медустановах. Як правило, це громадяни з діагнозами – онкологія, вроджені вади та стани, що потребують трансплантації органів.
За даними CASE Україна, у 2010-2014 роках держава профінансувала лікування 14-40 осіб, 2015-го – 84, а 2020 року заклала до бюджету витрати на 450 пацієнтів із середньою вартістю лікування 75 тисяч євро на кожного. Але це катастрофічно мало за потреби у трансплантації щонайменше для 5000 українців.
З іншого боку, пересадка тієї ж нирки в Україні щонайменше у 2,5 рази дешевша за "іноземну". Згідно з тарифами, затвердженими урядом, операція з трансплантації нирки в нашій країні коштуватиме 28 тис. доларів. Якщо врахувати суму у 700 млн грн, закладену в держбюджеті минулого року на програму лікування громадян за кордоном, то за ці гроші в Україні можна було б провести операцію з пересадки нирки щонайменше 880 пацієнтам.
У 2022 році на фінансування такої ж держпрограми в бюджеті закладено вже меншу суму – 550 млн грн, однак і цих грошей було б достатньо, щоб пересадити, наприклад, 275 сердець або 655 нирок в Україні. Ми фактично інвестуємо в чужу медицину замість того, щоб давати розвиватися відповідному напряму в нашій країні та набути у цій галузі незалежності.
Для розуміння того, чому так відбувається, варто звернутися до джерел становлення системи трансплантації в Україні.
На папері можна, але на практиці неможливо
Для розвитку сфери трансплантології потрібні адекватна законодавча база, технічне оснащення медустанов та необхідне фінансування. Нічого цього Україна не мала після здобуття незалежності.
Лише 1999 року Верховною Радою було ухвалено закон "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині", яким вперше спробували врегулювати цю процедуру на найвищому нормативному рівні. Однак в ухваленій редакції закон абсолютно не відповідав міжнародному законодавству, серйозно ускладнював роботу фахівців із пересадки органів та містив багато прогалин, які унеможливлювали розвиток трансплантації в Україні.
Так, наприклад, закон надавав право бути донором повнолітній дієздатній особі, яка за життя дала письмову згоду стати донором у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви вилучення органів у померлого може провадитися лише за згодою його родичів. При цьому документ абсолютно не регулював безпосередньо процедуру письмової згоди: за яких обставин вона має бути складена (наявність свідків, у присутності лікаря чи самостійно), чи має бути така заява завірена, і якщо так, то в який спосіб, тощо.
Так само залишилася неунормованою процедура вилучення донорського матеріалу з трупа. А проводити пересадку органів могли лише державні та комунальні медустанови, рівень технічного оснащення яких здебільшого був украй плачевним.
Відсутність чіткого визначення порядку трансплантації призвела до того, що операції з пересадки органів в Україні тривалий час були скоріше винятком, ніж практикою. Ба більше, лікарі-трансплантологи просто боялися проводити такі операції через загрозу притягнення їх до кримінальної відповідальності через "порушення встановленого законом порядку трансплантації", якого фактично не існувало. Це передбачала редакція статті 143 Кримінального кодексу, яка діяла з 2001-го до 2019 року включно. Фактично будь-яку помилку в історії хвороби пацієнта можна було трактувати як порушення цього порядку, а лікаря притягнути до кримінальної відповідальності. Все це стало демотивуючим фактором.
Закон Богомолець – "прорив" чи піар?
Майже 20 років знадобилося законодавцям, щоб виправити недоліки та прогалини у нормативному регулюванні сфери трансплантації в Україні. За цей час кількість пересадок органів у країні скоротилася до мінімуму.
"В Україні катастрофічна ситуація, всього 3,1 трансплантацій на мільйон населення на рік. І це – один із найгірших показників у світі", – так у 2018 році презентувала новий закон про трансплантацію його авторка, народна депутатка VIII скликання Ольга Богомолець, пообіцявши прорив у медицині з його прийняттям.
Парламентарі до неї прислухалися, наслідком чого стало ухвалення нового закону "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", який набув чинності з 1 січня 2019 року.
Ще на стадії розробки цього закону були спроби закласти в нього "презумпцію згоди". Така юридична модель отримання дозволу на вилучення органів у людини після її смерті діяла ще в СРСР до моменту її розпаду, а зараз існує в Білорусі, Іспанії, Австрії, Бельгії, Італії та інших країнах. "Презумпція згоди" означає, що у разі раптової смерті людина автоматично стає донором, крім випадків, якщо за життя вона не висловилася проти цього. У Білорусі, наприклад, якщо особа не хоче бути посмертним донором, вона має заздалегідь написати заяву, яку вносять до Єдиного реєстру трансплантації. У такому разі "недоторканність" тіла після смерті гарантована.
Проте в Україні все ж таки вирішили відмовитися від повернення до такої моделі і в законі Богомолець залишили "презумпцію незгоди". Вона застосовується у нашій країні й зараз. Це означає, що людина за життя повинна дати свою згоду на використання органів після смерті. Інакше треба отримати письмову згоду близьких родичів загиблого на вилучення його органів.
До слова, "презумпція незгоди" довгий час діє і в США. Однак там заохочують людей віддавати свої органи після смерті, широко популяризуючи трансплантацію та пояснюючи, що це може врятувати життя ближнім. Це відбувається шляхом розміщення інформації на сайтах урядових та неурядових організацій США, оприлюднення позицій різних релігій і течій тощо.
Новий закон 2019 року, як і його "попередник", дозволяв здійснювати пересадку органів від мертвих донорів та передбачав створення Єдиної державної інформаційної системи трансплантації (ЄДІСТ), хоча автори документа всіляко піарили ці моменти як нові для нашої країни. Насправді вилучення органів від трупних донорів було дозволено ще з 1999 року. Інше питання, що механізм здійснення такого забору був незрозумілий. Так само і ЄДІСТ офіційно було створено ще у 2002 році наказом МОЗ, але багато запитань викликав процес наповнення його необхідною інформацією та функціональність.
Однак у законі Богомолець можна відзначити і багато позитивних новацій:
вперше на законодавчому рівні визначено основні засади застосування трансплантації, серед яких добровільність, анонімність, безоплатність для донора та реципієнта (за кошти держбюджету), черговість;
значно розширився список близьких родичів та членів сім'ї, які можуть стати живими донорами;
впроваджено інститут "перехресного донорства", тобто можна обмінюватися органами між живими донорами, які не є родичами, але підходять за групою крові;
чітко визначено процедуру згоди прижиттєвого донора на вилучення своїх органів після смерті (як у письмовій, так і в електронній формі). При цьому вперше прописана можливість, за бажанням, ставити позначку в паспорті або посвідченні водія про те, що людина є донором;
детально прописано порядок отримання згоди чи незгоди родичів на вилучення органів у загиблого;
впроваджено нову професію – "трансплант-координатор", який є зв'язковим між донором та реципієнтом;
конкретизовано процес функціонування та наповнення ЄДІСТ, де збирається інформація про сумісність донора-реципієнта (у його складі передбачено дві бази даних: з інформацією про людей, які потребують трансплантації, та про тих, хто може стати потенційним донором і погодився на вилучення його органів після смерті);
встановлено заборону вилучення органів у загиблих у зоні АТО, дітей-сиріт, а також невпізнаних осіб;
надано можливість здійснювати трансплантацію в будь-якій лікарні, а не лише у державній та комунальній. Єдина умова – отримання відповідної ліцензії та наявність необхідного обладнання.
До перемоги – "черепашачими" кроками
Незважаючи на весь позитив, який передбачав новий закон від 2019 року, обіцяного прориву в медицині так і не сталося, хоча за підрахунками його авторки – Ольги Богомолець – вже через два роки всі потреби українців у пересадці органів (а таких, нагадаємо, близько 5 тисяч на рік) мали бути задоволені. За весь 2019 рік проведено лише 78 трансплантацій, у 2020-му – 129, а у 2021-му – 313, хоча остання цифра – це лише 16-та частина від очікуваної "перемоги".
Причин цьому, на жаль, чимало – починаючи від створення необхідної підзаконної нормативної бази і закінчуючи просвітою громадян про важливість і значущість донорства в країні.
Майже 2 роки знадобилося Кабміну, щоб ухвалити необхідні документи для запуску ЄДІСТ у тому вигляді, в якому це було прописано в законі. Для цього в останній двічі вносили зміни протягом 7 місяців 2019 року, внаслідок чого запуск єдиної інформаційної системи трансплантації було відкладено аж до 1 січня 2021 року.
Щоб не сильно звертати увагу на бездіяльність уряду, який двічі не вкладався у прописані законом терміни, принагідно до закону про трансплантацію було внесено кілька нововведень, які загалом експерти оцінюють досить позитивно:
надано право особам до 18 років бути живими донорами стовбурових клітин;
ще більше розширено перелік родичів та членів сімей, які можуть стати живими донорами. До них уже віднесли двоюрідних братів/сестер, рідних тітку і дядька, племінників та племінниць;
внесено зміни до Кримінального кодексу. Тепер кримінальна відповідальність виникає лише тоді, коли навмисне порушується порядок застосування трансплантації, і це призводить до тяжких наслідків для постраждалого (а не просто за порушення порядку).
Найбільш крайні зміни до закону про трансплантацію, які набрали чинності вже із 7 січня цього року (через рік після повноцінного запуску ЄДІСТ), ще більше вдосконалили цю сферу, зокрема:
прижиттєву згоду на пожертвування своїх органів тепер можна надати двома способами: 1) трансплант-координатору, який має доступ до ЄДІСТ (такі мають бути у кожній опорній лікарні); 2) самостійно через додаток Дія. При цьому особа може подати необмежену кількість заяв. Після подання нової заявки дія попередньої автоматично анулюється. Рішення у тому, бути чи бути донором, людина може змінювати протягом усього життя;
удосконалюються механізми підбору пари "донор-реципієнт" у ЄДІСТ. Така система повністю незалежна від людського впливу та самостійно проводить такий підбір за певними критеріями в порядку черговості;
окремо регулюється питання оплати трансплантацій – до кінця 2023 року продовжено пілотний проєкт, згідно з яким держава оплачує всі трансплантації, включно з витратами лікарень на проведення операцій із пересадки. Для пацієнта вони безкоштовні;
вилучається право призначити свого повноважного представника, який після смерті людини може повідомити, чи давала особа згоду на посмертне донорство. Якщо людина за життя згодна стати донором, то вона повинна самостійно про це заявити будь-яким зручним способом;
надається можливість залучати церкви та інші релігійні організації для популяризації донорства.
Одних законів недостатньо
Багато експертів відзначають, що зараз українська законодавча база максимально гармонізована із законодавством Європейського Союзу. За останні 2 роки наша країна нарешті зрушила з мертвої точки у питаннях пересадки органів, і в цьому простежується певний прогрес. Однак ми досі на останньому місці в Європі за кількістю операцій, навіть у сусідній Молдові їх набагато більше.
Головна проблема – у відсутності необхідної кількості донорських органів. В Україні на сьогодні дуже складно отримати трупний орган для пересадки, а саме на такий вид трансплантації припадає левова частка всіх операцій у світі (близько 70%).
За словами відомого хірурга-трансплантолога Запорізького центру трансплантації та серцево-судинної хірургії, академіка НАМН України Олександра Никоненка, є таке поняття як "донорський потенціал" країни, який розраховується з кількості людей, які гинуть від травм головного мозку та від інсульту. Іншими словами, йдеться про тих людей, у яких ураження мозку несумісні з життям. "Так ось донорський потенціал нашої країни дає можливість виконувати за рік до 5 тис. операцій із пересадки", – заявив Никоненко.
Основні причини відсутності донорських органів – це констатація смерті мозку та отримання дозволу з боку родичів (якщо за життя людина сама не виявила такої згоди).
Відповідно до законодавства, вилучення органів можливе лише у тієї людини, у якої діагностовано смерть мозку. Процедура такої діагностики передбачає цілу низку заходів та досліджень, щоб переконатися на 100%, що мозок людини дійсно помер. Крім необхідного для таких цілей устаткування, необхідний цілий консиліум лікарів, серед яких анестезіологи, нейрохірурги (або неврологи), стаж яких має бути щонайменше 5 років. Саме висновок лікарського консиліуму, підписаний усіма його учасниками, і підтверджує юридично смерть мозку людини.
"В Україні протягом багатьох років констатація смерті мозку як процедури, прописаної на нормативному рівні, є поодиноким явищем, хоча вона повинна виконуватись у будь-якому відділенні реанімації та інтенсивної терапії, де перебуває людина в комі, причому незалежно від трансплантації", – упевнений генеральний директор Директорату високотехнологічної медичної допомоги та інновацій Василь Стрілка. Однак сьогоднішні реалії такі, що далеко не у всіх реанімаціях є, наприклад, анестезіологи з необхідним стажем та потрібне устаткування.
За словами голови організації Національного руху "За трансплантацію" Юрія Андрєєва, у 80% лікарень немає обладнання, за допомогою якого констатують смерть мозку. Його мають закуповувати за рахунок місцевих бюджетів, але переважно на місцях справа до цього не доходить. Вартість такого обладнання варіюється в межах 200-300 тис. гривень.
Зі свого боку, як стверджує Василь Стрілка, наказом МОЗ передбачено можливість виклику так званої "бригади діагностики смерті мозку", якщо в медустанові немає необхідних людських і технічних ресурсів провести цю процедуру самостійно. Проте це не є масовим явищем. За словами чиновника, дуже важливим для розвитку сфери трансплантології в Україні є те, щоб діагностика смерті мозку стала усталеною практикою в нашій країні.
Другий момент – це отримання дозволу родичів на вилучення органа, якщо сам загиблий не висловив за життя свого бажання стати донором. З огляду на те, що в Україні діє "презумпція незгоди" у сфері трансплантації, то отримання дозволу у рідних є обов'язковою процедурою. Однак трансплант-координатори, на яких покладено обов'язок брати таку згоду, в один голос стверджують, що це дуже складно. Багато людей, убитих горем, реагують агресивно, і навіть звинувачують лікарів у торгівлі органами, не розуміючи, що могли б урятувати 2-3 життя.
"Стан трансплантації в країні показує цивілізованість суспільства", – переконаний Олександр Никоненко, додаючи, що нашим громадянам треба ще підрости щодо цього. "У всіх операціях із пересадки органів бере участь до 7-8 фахівців, вона ніяк не може бути прихована. Крім того, треба провести дуже багато різних досліджень, обстежити донора, підготувати реципієнта. Це все неможливо провести таємно", – розвіює міф про торгівлю органами лікар-трансплантолог.
Підтверджує його слова і Василь Стрілка. "Питання "чорної трансплантології", "чорного ринку" органів – міф і фантазія. Це лише у фільмах показують, як у підвалі намагаються щось робити. Трансплантація – це дуже високотехнологічна річ, до процесу залучено десятки людей. Ба більше, дуже велике значення має збіг "донор-реципієнт". Конкретний орган може підійти лише конкретній людині, а не кожній", – запевняє чиновник.
Важливі громадянська свідомість та політична воля
Очевидно, що найскладніше зараз — це боротьба із забобонами та популяризація трансплантології в Україні. Громадяни повинні самі усвідомити та зрозуміти, що ніхто не застрахований від ситуацій, коли їхнє життя залежатиме виключно від того, чи знайдеться потрібний їм орган для порятунку. Відповідно, погоджуючись стати донорами, насамперед людина допомагає собі та своїм близьким. Якщо не змінити ставлення українців до трансплантації, у нас в країні й надалі щороку вмиратимуть 3400 із тих 5000 людей, які стоять у "черзі за життям", але так і дочекаються на свій шанс…
Про те, як сьогодні можна підписати прижиттєву заяву на донорство органів, підкаже путівник від Українського центру трансплант-координації. Необхідний функціонал на вебпорталі Дія ще в розробці.
І дуже хотілося б вірити, що українська влада, нарешті, зверне належну увагу на таку важливу сферу для кожного цивілізованого суспільства. Адже якщо можуть знайти 6 млрд гривень у держбюджеті на покупку смартфонів пенсіонерам, то значить не проблема знайти гроші, щонайменше, на технічне оснащення медустанов необхідним обладнанням для констатації смерті мозку.