Бійся молодого терапевта і старого хірурга

Не зміг залишитися байдужим, почитавши відкрите звернення "Миколи Нахабного" до керівника Комітету економічних реформ шанованою Ірині Михайлівні Акімової - вирішив зробити короткий аналіз.

Більшість зауважень Миколи Івановича, суджень, цілком обгрунтовані.

Дійсно, основний опір реформам нададуть саме медичні чиновники і медична "еліта". Вони ж будуть керувати аналогічним опором з боку населення. Реформування системи надання медичної допомоги (а в пілотних проектах і в згаданих зверненнях саме про це йдеться, а не про систему охорони здоров'я), можуть провести тільки економісти, природно, за участю медиків. Які повинні розуміти, що таке реформування охорони здоров'я і бути готовими знищити або радикально змінити наявну систему. На ділі ситуація така, що Міністерство охорони здоров'я не готове і не в змозі це зробити. Та й поточна робота не сприяє. На мій погляд, не готові і самі міністри - хороший футболіст рідко буває хорошим тренером. Реформувати медицину необхідно по всій країні, але обрані для пілотних проектів тільки три області. Хоча, мені здається, найбільш підготовлені до такого експерименту Полтавська, Житомирська, Харківська та Закарпатська області. У проект закладено багато адміністрування, а не економічних стимулів. Думаю, цим і обумовлений вибір областей - в їх медустановах сильно саме адміністрування, а вільнодумства мало (я маю на увазі вільнодумство реформування).

В основі змін в медицині багато хто бачить збільшення фінансування. Гроші необхідні , але ще важливіше раціонально їх використовувати - це основа. Лікарю треба платити за обсяг якісно зробленої роботи. А заохочення - це помилка. Лікар загальної практики не повинен бути на ставці - він юридична особа і фондоутримувачів грошей, виділених на душу населення (мені більше подобатися слово на особу, так як душа не матеріальна). Тому доцільно "прикріплювати" до нього пацієнтів за заявою і договором. Це його люди, і фінанси треба виділяти на кожного з них. Природно, є нюанси. Скажімо, статево відмінності, особливості захворювань у Східному регіоні, де найбільша високий рівень захворюваності та смертності, низька тривалість життя. На жаль, економісти МОЗ цього не прорахували. Ймовірно, експерти економічного комітету взяли за основу усереднені дані на всіх пацієнтів і 25% фіксованого фінансування ПМСД теж. Це початок. Упевнений, що в процесі роботи це буде коригуватися і дофінансовуються з бюджету, але не з кишені пацієнтів.

У "пілотних" регіонах буде відпрацьована технологічна інноваційна мета медичного перетворення. Для того, що б нововведення перенести на загальнодержавний рівень, необхідно продовжувати реформування у вже мною перерахованих областях і не тільки. Створення центрів сімейної медицини адміністративним шляхом, а не по необхідності і за ініціативою сімейних лікарів, призведе до розширення кількості медустанов, не потрібних часто консультацій . І, природно, до витрат. Будуть видані рознарядки сімейним лікарям - до якого фахівця і скільки пацієнтів посилати на консультацію. На мій погляд, адміністративно це ланка створювати немає необхідності.

Є показники якості роботи сімейного лікаря (це виявлення занедбаності захворювань, виклики карет швидкої допомоги до "хроніками" тощо).

Створення медичних округів, реорганізація та перепрофілювання дільничних і ряду районних лікарень виправдано. Але про це необхідно інформувати населення, роз'яснити доцільність таких кроків. В основі інформації - акцент на якості лікування хворих.

Інформування та єдиний облік в медицині по всій країні покаже, що під визначення "операція" найчастіше потрапляють прості маніпуляції з проколом шкіри або ушиванням ран. Це теж необхідно. Але має бути якась градація за рівнем складності. І все повинно мати свої тарифи - єдині по всій країні. Апендектомія - одну вартість, незалежно від того, хто її зробив - професор або хірург ІІ категорії, але якісно.

Трансплантація суглобів - теж єдина ціна для всіх. Але з умовою, що її може робити тільки ортопед певної категорії. Не може бути різною ціна за одні й ті ж матеріали, за одну і ту ж роботу. Робота в медицині повинна бути якісною, не важно хто її робить. Некваліфіковані медики не мають права лікувати взагалі.

Ще у ХІХ столітті відомий німецький хірург Лангенбека говорив: "Я вимагаю, щоб всякий лікар, покликаний на поле битви володів оперативною технікою настільки ж досконало, наскільки бойові солдати досконало володіють бойовою зброєю". Щодо участі та доплати пацієнтів. Необхідно визначити гарантований обсяг медичної допомоги за бюджетні гроші, відпуск медикаментів за рецептами з компенсацією за життєво необхідні ліки, соціальний пакет меддопомоги для певних верств населення. Решта - добровільне страхування, лікарняні каси. Але не оплата в лікарні. Гонорари не можна узаконювати, вдячність і благодійність - це право пацієнта, а не його обов'язок при перетині території лікувальної установи. Економічні стимули та пріоритети економічного перетворення - основа реформ. Тут буде дуже багато підводних каменів і не округлених, а загострених. Установа повинна мати глобальний бюджет. Керувати ним повинен управлінець (менеджер) з економічною освітою. Заступником у нього повинен бути теж медик (не обов'язково лікар). Ми начебто йдемо цим шляхом. Однак, поки це не так. Ми перенавчати людей на кафедрах управління, видаючи сертифікат часто головним лікарям старого гарту, які міцно як булат відстоюватимуть феодальні відносини в медустановах. Особливо це проглядається в хірургії. Буває так - зав. відділенням вже за 70 років, а він робить все сам і тільки наближені до нього колеги оперують, молодих не вчать. Прав був австрійський хірург Більрот: "...... що бере все повинен робити сам". В Європі і в Америці існує закон - хірург може оперувати в держустановах, а часто і не тільки в них - але тільки до 65 років. Древнекитайская прислів'я говорить: "... бійся молодого терапевта і старого хірурга". Та є особистості, які і в 70 дадуть фору молодим, але є закон, він один для всіх. Можете оперувати в 80 - йдіть в приватну клініку, якщо візьмуть. Щодо оплати медиків. Платити треба тільки за обсяг якісно виконаної роботи. Тут також є багато підводних каменів. При однаковій підготовці хірурга, кардіолога, ЛОРа або офтальмолога завідувач або його довірений робитиме все, а неугодний - мало. Природно, відповідним буде і заробіток. Оптимальним, на мій погляд, є наступний механізм. Кожну маніпуляцію, операцію, захворювання доцільно оцінювати в балах за рівнем складності. Лікарю ж призначати ставку за контрактом, який може, переглядається. Лікар повинен набрати певну кількість балів - наприклад, 300. При наборі більшої кількості балів, кожна процедура оцінюється вже дешевше на 50%, далі - на 20%, 10% від вартості. У результаті такої схеми - і всі лікарі будуть зайняті, і буде не вигідно переробляти. Отже, з'явиться можливість для зростання у молодих спеціалістів і можливість займатися науковою діяльністю і т.д. - У досвідчених лікарів. Переконаний: очолювати реформування медичної галузі міністр не може і не повинен. Його функція - сприяти виконанню плану комітету економічних реформ. Якщо він цього не робить або не розуміє, то зобов'язаний піти з посади. Непогано було б головлікарів, міністрів, головних спеціалістів вибирати за конкурсом, заслухавши їхні програми. Академія медичних наук може зіграти позитивну роль у реформуванні не лише галузі медичної допомоги, а й охорони здоров'я в цілому, згідно Програми Президента України. Можливості для цього є - президент АМН України академік А.М. Сердюк - лікар, організатор, багато робить в профілактичній медицині, має досвід керівника. Академія може впровадити багато інновацій, як в профілактичну, так і в лікувальну медицину. Тут не повинно бути протистояння МОЗ та АМН.

І на завершення хотів би повернутися до початку статті і звернутися до Миколи Івановича.

Шановний Микола Іванович, я вдячний вам, що ви російська українець не байдужі до доль українського народу. Думаю, що всі, хто хоче добра людям, не залежно від політичних поглядів, повинні допомагати Комітету економічних реформ, робити реформи.

Це і буде політика для людей.

Микола Поліщук, професор, міністр охорони здоров'я України 2005